| どのようにお使いですか※ |
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| ご注文者お名前※ |
様（お振込の際のお名前） |
| ご注文者カタカナ※ |
様 |
| ご注文者郵便番号 |
・・・半角英数字 |
| ご注文者県名※ |
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| ご注文者住所※ |
※マンション名・アパート名も必ずご記入ください。 |
| ご注文者電話※ |
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| ご注文者携帯電話※ |
※お急ぎの場合等、こちらからご注文内容等をはご連絡（確認）させていただく事がございますので、お持ちの場合はご記入をお願いします。 |
| メールアドレス※ |
・・半角英数字
※自動返信メール・ご確認のメールをお送りいたしますので、お間違いのないようにご記入ください。
※携帯メールの場合、自動返信メールが正常に送信できない場合がございますので、自動返信メールが届かない場合は、ご連絡ください。 |
| お届け先名※ |
様（挙式場等の場合は、担当者名もご記入下さい）
ご担当部・課 ご担当者名 |
| お届け先郵便番号 |
・・半角英数字 |
| お届け先県名※ |
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| お届け先住所※ |
※マンション名・アパート名も必ずご記入ください。 |
| お届け先電話 |
・・半角英数字 |
| ご使用日※ |
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| お届け希望日※ |
（原則、ご使用日の３日以上前をご指定ください！） |
| ご希望のお届け時間※ |
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| お支払い方法 |
銀行振込のみとさせていただきます。 |
| ● ● 男性（男の子）の方のご注文内容 ● ● |
| 男性のお名前（カタカナ） |
様・・・カタカナでご記入ください。 |
| 男性のご希望のタイプ |
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| 男性の体重 |
ｇ （１ｇ単位でご記入ください）・・・半角英数字 |
| 【足裏刺繍】・・・8項目までお選びください。 |
| 刺繍（右足）生年月日 |
年
・・・西暦・半角英数字 |
| 刺繍（右足）出生時刻 |
・・・24時間表示 |
| 刺繍（右足）体重 |
ｇ （１ｇ単位でご記入ください）・・・半角英数字 |
| 刺繍（右足）身長 |
ｃｍ （ご記入例）52ｃｍ・・・半角英数字 |
| 刺繍（左足）お名前 |
・・・姓名の名（ひらがな） |
| 刺繍（左足）血液型 |
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| 刺繍（左足）星座 |
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| 刺繍（左足）結婚記念日 |
年
・・・西暦・半角英数字 |
| ● ● 女性（女の子）の方のご注文内容 ● ● |
| 女性のお名前（カタカナ） |
様 ・・・カタカナでご記入ください。 |
| 女性のご希望のタイプ |
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| 女性の体重 |
ｇ（１ｇ単位でご記入ください）・・・半角英数字 |
【足裏刺繍】・・・8項目までお選びください。
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| 刺繍（右足）生年月日 |
年
・・・西暦・半角英数字 |
| 刺繍（右足）出生時刻 |
・・・24時間表示 |
| 刺繍（右足）体重 |
ｇ （１ｇ単位でご記入ください）・・・半角英数字 |
| 刺繍（右足）身長 |
ｃｍ（ご記入例）52ｃｍ・・・半角英数字
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| 刺繍（左足）お名前 |
・・・姓名の名（ひらがな） |
| 刺繍（左足）血液型 |
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| 刺繍（左足）星座 |
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| 刺繍（左足）結婚記念日 |
年
・・・西暦・半角英数字 |
| 備考 |
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*上記商品以外に、ご注文は
ございますか？※ |
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| ご注文ありがとうございました。よろしかったら下記の質問に答えてください。 |
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その他 |